23176c-MO_Hiperbilirrubinemia_indireta_periodo_neo.pdf

Icterícia

• Definição: coloração amarelada de pele, mucosas e escleróticas que ocorre devido ao aumento da concentração sérica de bilirrubinas séricas, em decorrência da incapacidade do fígado de conjugar (Hiperbilirrubinemia indireta) ou excretar (colestase) toda a bilirrubina produzida.
• Visível com níveis séricos > 5mg/dl
• Comum no período neonatal, na maioria das vezes associada a um quadro fisiológico
• Importante investigar se ela é - mesmo se o neonato esteja clinicamente bem:
  • Precoce: aparece com menos de 24h de vida
  • Tardia: se prolonga além dos 14 dias
  • Atinge níveis elevados
• Se associada ao aumento de BD é SEMPRE patológica, com certo grau de comprometimento hepático, e deve ser pesquisada e de maneira rápida
  • Hiperbilirrubinemia direta: É sempre patológica e deve ser investigada - comprometimento hepático do neonato
    • BD > 1 mg/dl se BT < 5 mg/dl
    • BD > 20% da BT se BT > 5 mg/dl
  • Todo RN ou lactente que apresenta BD > 1mg/dL (17umol/L), merece investigação

Metabolismo da bilirrubina

1. Aumento da produção bilirrubina
2. Diminuição da Circulação entero hepática Menor captação da bilirrubina pela ligandina
3. Diminuição da Conjugação Menor atividade de glico roniltransferase

• 3 compartimentos: sangue, fígado e intestino
• Bilirrubina: produto de degradação de hemoglobina --> com a morte dos hepatócitos há a liberação do grupo heme, convertido primeiramente em biliverdina e em seguida bilirrubina indireta (lipossolúvel)
  • Produto do grupo heme --> hemoxidase, por ação do SER, permite a conversão em biliverdina --> biliverdina redutase permite a conversão em BI
  • BI – lipossolúvel, atravessando membrana celular e BHE no SNC
  • BD – Hidrossolúvel e não atravessa a membrana celular
  • BI pode ser estar no sangue livre ou associada a albumina --> a BI livre é captada pelos hepatócitos
    • Três fases realizadas pelo hepatócito
      • Captação
      • Conjugação: ação da glucoronil-transferase --> bilirrubina direta ou conjugada
      • Excreção
    • Entrada no hepatócito: captação --> conjugação pela betaglicuronidase --> excreção - formação da bile
      • Lesões hepáticas, interrupções do fluxo de bile (colestase): acúmulo de bilirrubina conjugada, com "regurgitação" para o sangue --> aumento dos níveis séricos de bilirrubina direta
      • Aumento da degradação de eritrócitos (hemólise), interrupção na captação ou conjugação (lesões hepáticas): aumento dos níveis séricos de bilirrubina indireta
  • No interior do intestino, se há ação da Beta-glicuronidase, que vai desconjugar a BD que chega no intestino, que vira BI: Circulação Entero-hepática
    • BI indireta será reabsorvida, caindo novamente na corrente sanguínea
    • É a chamada circulação entero-hepática
    • BI volta pro fígado para ser conjugada novamente
    • Se RN não se alimenta de forma adequada, intestino pode ficar sem movimentos de peristalse, fezes com urobilinogênio, ficam mais tempo no intestino, e a BD vai ser desconjugada, voltando para circulação sanguínea
  • Ainda no intestino, a BD pode sofrer ação da microbiota e se transformar em urobilinogênio, sendo liberada nas fezes ou na urina, se for reabsorvida

Hiperbilirrubinemia indireta neonatal

• Hiperbilirrubinemia indireta é comum no período neonatal
• Feto com mais hemácias circulando (é comum Htc > 50%), pois precisa lidar com ambiente de pouco oxigênio. Hb fetal com menor sobrevida (destruídas mais rapidamente)
  • Elevada fonte de heme, matéria-prima para BI
  • Elevado nível sérico de BT
• Quantidade menor de albumina, com mais BI livre circulando (não ligada à albumina), sendo mais captada pelo hepatócito
  • Imaturidade do sistema enzimático do prematuro: aumento de BI, porque o hepatócito não consegue "dar conta" da conjugação da BI, aumentando a concentração
  • Glucoronil-transferase é imatura, conjugando menos a BI que entra no hepatócito
• RN, em especial os com problemas de alimentação e que ficam muito tempo em jejum, apresenta Betaglicuronidase funcionando mais (fezes ficam mais tempo no intestino): desconjugando mais a BD, aumentando BI e sobrecarregando glucoronil-transferase, que está imatura
  • Problemas no aleitamento, seja por sucção inadequada ou produção inadequado: maior período de jejum e diminuição da movimentação intestinal, com estase fecal - ação da enzima de desconjugação da BD está aumentada