Considere um recém-nascido (RN) do sexo masculino, nascido via parto vaginal, com 36 semanas de idade gestacional e peso de 2400g. A mãe apresentava histórico de Diabetes Gestacional, cultura em swab vaginal positiva para Estreptococo do Grupo B (a mãe recebeu uma dose de penicilina cristalina, 5 milhões de unidades, 3 horas antes do parto) e a bolsa amniótica rompeu espontaneamente 1 hora antes do parto. O RN do sexo masculino nasceu em boas condições, Apgar de 9 e 10, foi encaminhado para o ALCON junto com a mãe e iniciado aleitamento materno. A enfermagem relatou sucção vigorosa e o exame físico com 6 horas de vida foi normal. Com 9 horas de vida, o pediatra foi chamado, pois o RN estava gemente, taquipneico, com cianose de extremidades e temperatura axilar de 35°C. Foi realizada a glicemia capilar com resultado de 48 mg/dl, sendo o RN encaminhado para a Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN). Após 1 hora, o RN apresentou um episódio de apnéia que reverteu com ventilação com pressão positiva com balão-válvula-máscara, mas continuava gemente e hipoativo. A respiração ficou muito irregular com períodos de apnéia e cianose central, saturação de O2 mantendo-se entre 85-88%. Realizado hemograma completo: Hematócrito: 35%, hemoglobina: 10g%, leucócitos: 4000/mm3 com diferencial de bastonetes: 9%, segmentados: 55%, linfócitos: 27%, monócitos: 6% e plaquetas: 90.000/mm3. A radiografia de tórax apresentava infiltrado reticulo-granular difuso com broncograma aéreo bilateralmente. Mesmo com suporte de oxigênio sob CPAP nasal, com 13 horas de vida apresentava FC de 185 bpm, FR de 88 IRPM, palidez, extremidades frias e enchimento capilar lento, sem relato de diurese. Gasometria arterial foi compatível com acidose metabólica e hipóxia. Pergunta-se
1) Quais os diagnósticos mais prováveis? Justifique a resposta.
Avaliação Inicial do Neonato: RN pré-termo tardio, com IG de 36 semanas e 2 dias, do sexo masculino, com baixo peso (< 2500g), com boas condições de nascimento (Apgar 9/10). O pré-natal teve apenas 3 consultas (má adesão, com no mínimo de 6 consultas), sem a pesquisa de Streptococo do Grupo B e com tempo prolongado de ruptura de membranas. Os dados fornecidos não permitem concluir se houve rotura precoce das membranas, ou seja, antes do trabalho de parto (além da temporalidade, pode ser importante avaliar o momento de rompimento em relação ao TP à precisam ser avaliadas quanto ao risco de infecção). Evoluiu com quadro de desconforto respiratório (marcado por cianose periférica, taquipneia e evolução para apneia) e hipotermia (35ºC). Haja vista esses dados, é fundamental propor um monitoramento de glicemia, saturação e temperatura.
Em relação ao quadro clínico apresentado, as principais hipóteses a serem discutidas são:
Principal Hipótese Diagnóstica - Sepse (de história materna): o principal diagnóstico é de sepse neonatal precoce, que surge nas primeiras 48 horas de vida e está relacionada a fatores gestacionais e perinatais. Pode ser um diagnóstico difícil pela presença de sinais e sintomas inespecíficos que se confudem com outros quadros. Nesse caso é fundamental avaliar a presença de (1) fatores de risco fetais e maternos, (2) manifestações clínicas do bebê, (3) achados de exames laboratoriais e complementares.
Para esse RN destacam-se alguns aspectos que corroboram para essa hipótese: (1) a presença de fatores de risco do RN (prematuro, sexo masculino e desenvolveu taquicardia > 180 bpm) e um potencial fator de risco materno, já que não foi realizada a pesquisa de Streptococo do Grupo B; (2) sinais clínicos compatíveis com instabilidade térmica com hipotermia (< 36,5ºC), dificuldade respiratória (taquipneia com evolução para apneia, gemência, cianose periférica), hipotonia/letargia, e de possível evolução para choque séptico (taquicardia, palidez e cianose, extremidades frias, má perfusão periférica (TEC > 2 seg), a própria dificuldade respiratória, oligúria); (3) leucocitose ao hemograma, infiltrado reticulo-granular difuso com broncogramas aéreas, acidose metabólica e hipoxemia na gasometria.
Além disso, chama atenção a presença de diversos sinais que chama atenção para o quadro de choque associado ao processo infeccioso: