- Epidemiologia
- Acomete 0,5-1% da população mundial
- Sem poupar grupo étnico ou local
- Predomínio no sexo feminino (3:1), prevalência cresce com a idade
- Aparecimento na 3ª-4ª década de vida
- Antes dos 15 anos: artrite reumatoide juvenil
- Grande impacto na qualidade de vida e expectativa de vida
- Aumenta risco cardiovascular (inflamação crônica acelera aterosclerose)
- Manifestações clínicas
- Artrite, não é limitada a juntas
- Inflamação da sinóvia, paciente tem dor inflamatória (em repouso, noturna, com rigidez matinal em geral maior que 1h) e pode acometer pequenas, médias e grandes articulações;
- Acomete comumente mãos (interfalangianas proximais, metacarpofalangianas), tende a poupar interfalangianas distais;
- Diagnóstico - Poliartrite (3 ou mais juntas) de mãos e punhos;
- Predominantemente simétrica;
- crônica (mínimo de 6 semanas de sintomas);
- Deformidades – desvio ulnar dos dedos, dedos em pescoço do cisne (hiperextensão da articulação interfalangiana proximal e flexão da distal), dedos em casa de botão (flexão da interfalangiana proximal e hiperextensão da distal), corcova de camelo → pode causar incapacidade
- atrofia de interósseos, proliferação sinovial
- início insidioso (mais frequente) ou abrupto, com períodos de maior ou menor atividade
- Manifestações extra-articulares
- Normalmente não precoces, e sim sem tratamento e com fator remautoide positivo
- febre baixa, sudorese noturna, mal-estar, fadiga, anorexia, perda ponderal, vasculite, amiloidose, neuropatia de compressão, nefropatia, pericardite, além de outras manifestações clínicas que podem afetar órgãos e tecidos do corpo.
- Doença mais antiga, grave, com deformidades, fator reumatóide positivo, fator de risco- tabagismo
- Homens tem risco maior de desenvolvimento (pessoas mais velhas e com mais tempo de doença)
- Nódulos Reumatóides
- ou Nódulos subcutâneos – nódulos próximos de periósteo, endurecidos, fibroelásticos, indolores, pouco móveis, em áreas de contato e pressão (joelho, cotovelo)
- Isquemia cutânea – vasculite -> infartos cutâneos (entupimento da vascularização), purpuras e necroses e úlceras (vaso inflamado gera isquemia)
- Alterações oculares – episclerite com quemose (por vasculite) e esclerite (inflamação da esclera; esclerosite necrosante)
- Derrame pleural (pleurite)→ serusite (inflação na serosa) - exsudato com glicose baixa (excessão, poruqe em geral a glicose é alta, e é baixa apenas não infecções como tuberculose e não nas inflamações)
- Pode-se associar a doença intersticial pulmonar (todas as colagenoses) – pode ser cronica, cursar com fibrose, telangectasia, insuficiência respiratória cronica
- Nódulos pulmonares (exposição a poeiras inorgânicas) → sílica ou carvão → em geral multiplos e pequenos
- Derrame pericárdico
- Degeneração mixioide → degeneração da valva, levando a insuficiência
- Insuficiência valvar – insuficiência mitral (1º) e aórtica (2º ⇒ as esquerdas são as mais acometidas)
- Amiloidose (raro) – macroglossia, ombros grandes, alterações renais e cardíacas
- Síndrome de Felty– associação de artrite reumatoide, esplenomegalia, neutropenia; infecções recorrentes, imunopatia
- Associação com síndrome de Sjögren – olho seco e boca seca → é a mais comum para acontecer nas síndromes de superposição
- Síndrome de superposição – mais de uma colagenose (artrite reumatoide que depois teve lúpus
- Fisiopatologia
- Imunopatia – fatores genéticos e ambientais (psicossociais, emocionais, história de vida, agentes infecciosos, estrogênio, poluição ambiental, tabaco – importante gatilho)
- Transtorno autoimune – antígenos da sinóvia apresentado – perfil de citocinas e tipos de células apresentadas -> respostas do tipo Th1 (celular) -> IL-1,2 e FNT
- Processo autoimune e inflamatório acontece também em vasos e tecidos, mas principalmente na sinóvia
- Inflamação da sinóvia cronica -> sinóvia próxima da cartilagem, osso, tendão, ligamento -> interfere na saúde desses outros tecidos regionais
- Citocinas na cartilagem hialina estimula condrócito a produzir metaloproteases que degeneram cartilagem – osteoartrite secundária
- Osso começa a ser afetado por citocinas – osteoclasto ativado e reabsorve osso -> osteoporose e no osso justoarticular porótico -> deformidades e outras lesões
- “pannus“ (ploriferação sinovial) – pseudo tumor formado por macrófagos, fibroblastos, condrócitos e osteoclastos (grande densidade de células), formado por sinóvia proliferada e grande que forma vilos e tecido fibroso
- Inflamação enfraquece tecido, pannus vai erodindo tecidos (cartilagem hialina e osso)
- Ligamentos se rompem, tendões se rompem (bursite, sinovites e rotura de tendões)
- Desvio ulnar – interósseo ulnar é mais forte que radial, permanece intacto e causa desvio
Figura 1: osteopenia justa-articular (redução da densidade óssea junto da articulação)
Figura 2: ossos poróticos, cabeça da ulna erodida
Figura 4: setas - branco é onde tem líquido (inflamação, derrame articular – sinovite), líquido entrando dentro do osso- erosão (seta de baixo).
Figura 3: ultrassonografia
- Artrite pode ter curso benigno e não cursar com deformidades
- Alterações em geral tardia (não servem para diagnóstico precoce)
- Diagnóstico
- Enfermidade relativamente pleomórfica
- Excluir outras causas de síndrome reumatoide – hanseníase e artrite viral, hepatite B e C, sífilis
- Artrite inflamatória envolvendo 3 ou + juntas + fator reumatoide positivo com duração acima de 6 semanas
- Síndrome reumatóide (elementos clínicos) + doença crônica + exames complementares (nenhum é patognomonico)
- O exames complementares ajudam, mas não fecham
- RNM e ultrassom musculoesquelético, raio-x, ecografia
- Raio-x -> rarefação óssea justarticular, diminuição do espaço articular, cistos subcondrais e erosões ósseas marginais
- Autoanticorpos
- fator reumatóide (imunoglobulina que reage contra porção FC da IgG humana; não é específico da artrite reumatóide) todo mundo tem no sangue; 5% dos adultos sadios tem fator reumatóide positivo– pouco sensível (60-65% dos pacientes com artrite). Fator reumatóide em título alto especificidade aumenta e prognóstico (forma mais grave e de piora no prognóstico e pode ser atrelado a resistência ao tratamento)
- anti-CCP (peptídeo citrulinado cíclico, alta especificidade (maior que 90%), baixa sensibilidade)
- Apenas presente em 2% dos indivíduos
- Muito caro
- Tratamento
- anti-inflamatório – alívio da dor, menor dose possível ⇒ Aspirina
- O uso pode causar hemorragia gástrica
- educação
- terapia física, exercícios na dose certa
- Manutenção da amplitude de movimentos e da força muscular
- MMCD → medicamentos modificadores do curso da doença
- psicoterapia
- repouso – controle do processo inflamatório, particularmente durante os quadros agudos de exacerbação
- iniciar precocemente medicamentos modificadores do curso da doença – 1ª linha, usualmente com combinação de 2-3 medicamentos
- metotrexato (antagonista do metabolismo do ácido fólico), leflunomida, antimaláricos, sulfassalazina
- diidrofolato redutase é responsável para converter o ácido fólico, assim, com a medicação de metrotrexato não converterá o ácido fólico, porém podemos fazer a suplementação. A inibição de diidrofolato redutase além de converter o ácido fólico ele também está ligado na cascata de inflamação
- tripla terapia – metotrexato + sulfassalazina + hidroxicloroquina
- não responde
- corticoide – menor dose e tempo possível