Você é um(a) médico(a) de família e comunidade trabalhando em uma Unidade Básica de Saúde do Itapoá há aproximadamente 3 anos. Você não conhece o paciente que a Técnica de Enfermagem traz do acolhimento.
IDENTIFICAÇÃO: Joao Carlos Barreto Silva, 35 anos. QUEIXA: : Tristeza SINAIS VITAIS: PA: 140 × 90 mmHg, Temperatura axilar: 36,5°C. Frequência Cardíaca: 80 bpm. Peso: 85 Kg. Alt: 1,62m. IMC = 32,4 kg/m7.
Joao Carlos Barreto Silva, 35 anos, natural do Piauí casado, bancário, católico não praticante. 2° grau completo. Relata que tem apresentado tristeza há mais de 3 meses, com choro fácil. Piora há 30 dias. Nega esse sentimento antes disso. Nega uso de medicações contínuas. Passa a maior parte do tempo sentindo se dessa forma. Refere perda de interesse por atividades que antes gostava de fazer, como ir a casa de amigos e assistir jogos de futebol. Queixa ganho de peso, e refere alguns "ataques" à geladeira na madrugada. Dificuldades em iniciar o sono. Sensação de fadiga e cansaço. Relata que a esposa queixa que está muito "lerdo" ultimamente. Refere muito estresse no trabalho. Fazendo muitas horas extras.
Mora com a esposa Maria, 30 anos, segundo casamento há 7 anos. Tem 2 filhos ( 10 e 12 anos) do primeiro casamento que moram em Recife - Pernambuco com a ex esposa. Casou a primeira vez com 20 anos. A esposa atual tem 1 filho de outro relacionamento que mora com ele e tem mais 2 filhos ( 2 e 1 ano). Sempre tem notícias dos filhos. Não Faz caminhada.
Fuma quando faz uso de bebidas alcoólica. Bebe cerveja e cachaça de quinta a domingo.
Aproximadamente 5 latas dia ou 4 doses. Sempre em casa e sem motivação para sair.
Nega vida sexual extra conjugal. Não usa preservativo. Esposa laqueada.
Comorbidades: Hipertensão faz uso de enalapril 10 12/12h. Hábitos de vida: Tabagista há 20 anos. Diz estar feliz no casamento atual, porém muito cansado com rotina de trabalho e cuidado com os filhos. Nunca se internou. Diz saber que tem boa saúde. Antecedentes familiares: Pais vivos. Portadores de Hipertensão. Moram no Piaui. Não sabe o motivo da tristeza. Já pensou em suicídio, mas nunca planejou.
Não tem exames laboratoriais
Exame FísIco SINAIS VITAIS: PA: 140 x 90 mmHg, Temperatura axilar: 36,5°C. Frequência Cardíaca: 80 bpm. Peso: 85 Kg. Alt: 1,62m. IMC = 32,4 kg/m?. BEG, corado, hidratado, anictérico, acianítica, afebril ao toque RCR,2T, s/ sopros percebíveis ao exame físico MVF s/ RA Abdome flácido, indolor á palpação, sem visceromegalias e/ou massas palpáveis. Apresenta se em boas condições higiene, apesar de vestes desleixadas, demora em responder às perguntas, lentificação psicomotora, pouco contato visual, pensamento e linguagem preservados, humor hipotímico.