Você atende em seu ambulatório de medicina geral um Sr de 65 anos hipertenso que o procura para troca de uma receita de anti-hipertensivo. Durante sua história clínica e exame você observa que o paciente tem a voz alterada.
Com base nestes dados:
1) complete a história clínica deste paciente.
2) Este paciente necessita algum cuidado da medicina especializada ? Qual ?
3) Você sugere um exame para o paciente e a imagem é a seguinte:
4) Qual o exame complementar se refere a imagem acima ?
5) Você espera que o laudo contemple alguma alteração ? Como você espera estar descrito este laudo?
6) Qual o tratamento a ser prescrito ?
7) Como dentro dos serviços da SES DF este paciente ter sua assistência encaminhada ?
1) complete a história clínica deste paciente.
Tempo com alteração na voz (rouquidão persistente há quantos meses, sem ou com melhora espontânea); considerar hábitos de risco (tabagista ou etilista, detalhando quantidade e tempo de uso); Comorbidades associadas (considerar HAS, DRGE); Medicações em uso e hidratação (anti-hipertensivos e diuréticos); Sintomas associados (considerar disfagia, odinofagia, perda de peso, sinais de obstrução ou dor); Profissão (professores, cantor, locutor); Histórico vocal de esforço excessivo ou de epsódios de disponia e/ou afonia; por fim, Histórico Cirúrgico ou outros fatores (como lesões préveias em região cervical).
2) Este paciente necessita algum cuidado da medicina especializada ? Qual ?
Sim, haverá a necessidade de acompanhamento com Médico Otorrinolaringologista para avaliação de provável pólipo vocal e para que haja um efetivo planejamento terapêutico. Ainda, no caso em tela, há que considerar que a atenção especializada deverá ser considerada quando a persistência da alteração vocal.
3) Você sugere um exame para o paciente e a imagem é a seguinte:
O exame é advindo de uma Laringoscopia, considerando a imagem anexa, sugerindo então uma Lesão Estrutural, com possibilidade de um Pólipo Vocal.
4) Qual o exame complementar se refere a imagem acima ?
Laringoscopia, que permite visualizar as cordas vocais diretamente.
5) Você espera que o laudo contemple alguma alteração ? Como você espera estar descrito este laudo?