Paciente de 5 anos, sexo feminino,
Criança atualmente com 5 anos de idade, sexo feminino, raça caucasiana, sem antecedentes familiares relevantes e sem consanguinidade dos progenitores. A gestação foi de 39 semanas e decorreu sem intercorrências; o parto foi cesariana por distorcia de progressão; o peso ao nascer foi 3035g e o índice de Apgar 10/10. O período neonatal decorreu sem intercorrências.
Crescimento e desenvolvimento psico-motor adequados à idade até aos 5 anos. Aos 5 anos e coincidente com o episódio de doença descrito a seguir, o peso baixou para o percentil 25. Até aos 5 anos a criança foi aparentemente saudável. A mãe negava infecções respiratórias de repetição, otites e outros processos mórbidos. Em 09/03/2018 (D1 de doença) iniciou quadro com febre (entre os 37ºC e os 40ºC) que cedia mal ao paracetamol e ibuprofeno e vômitos. Ao D3 de doença, além da febre e dos vômitos, iniciou diarreia, recusa alimentar e cefaléias occipitais esquerdas intensas, quando procurou o serviço de urgência nas proximidades da sua residência, tendo sido diagnosticada com otite externa e medicada com ciprofloxacino tópico. Ao D4 de doença por agravamento dos sintomas foi medicada com amoxicilina na mesma UPA, com o diagnóstico de OMA esquerda.
Ao D6 apresentava cefaleia holocraniana, fotofobia e ao exame objetivo (segundo os registos) encontrava-se prostrada, com rigidez da nuca e febre 40 graus, abaulamento da membrana timpânica esquerda. Nos exames destacavam-se: leucócitos de 16600/uL, com 80% de neutrófilo e PCR de 33,2 mg/dL. Neste contexto foi feita uma punção lombar que revelou: líquido turvo com glicorráquia de 48 g/dL (glicemia de 98 g/dL), proteinorraquia de 89 mg/dL e 653 células com predomínio de polimorfonucleares (63%), tendo sido a ATB alterada para vancominina e ceftriaxona.
No D7 por permanência dos sintomas e início de otorréia e dor retro-auricular esquerda foi realizada TC crânio-encefálica e de mastóide que revelou “otomastoidite bilateral com empiema epidural temporal adjacente, sinusopatia esfenoidal direita e maxilar bilateral”, tendo sido transferida para o Hospital HMIB. Neste hospital a ressonância magnética realizada no dia seguinte revelou “sinais de otomastoidite bilateralmente, com maior gravidade à esquerda, existindo deste lado lesão mastoidea (27x22x20 mm), que se associa a erosão óssea e extensão do processo inflamatório à fossa posterior – fina lâmina de empiema e leptomeningite focal e incipiente edema do parênquima cerebral.
Coexistência de trombose venosa nos terços médio e distal (sigmóideo) do seio lateral esquerdo com extensão à jugular”. Neste mesmo dia foi realizada intervenção cirúrgica pela otorrinolaringologia do HBDF com mastoidectomia esquerda, com drenagem da coleção purulenta do antro e remoção de abcesso intramastoideo, com miringotomia e colocação de dreno transmastóideo à esquerda.
Adicionou-se na ATB o metronidazol. Do D8 ao D13 esteve internada na Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos deste hospital sem melhora do quadro clínico, tendo realizado revisão da mastoidectomia no D10, com colocação de novo dreno e timpanopanostomia bilateral; a partir daí verificou-se melhora ligeira do quadro com diminuição dos sinais inflamatórios retro-auriculares e das cefaléias. A repetição da TC crânio-encefálica foi realizada ao D15, já aos cuidados da clínica de pediatria - infectologia pediátrica e que, em comparação com a TC anterior revelou “aumento da espessura da coleção infectada extra-axial da fossa posterior à esquerda, adjacente à mastóide, com cerca de 7,6 mm de maior diâmetro. Mantinha ausência de preenchimento por contraste iodado do seio sigmóideo e golfo da jugular à esquerda – trombose venosa – sem lesões parenquimatosas isquêmicas ou hemáticas. Mantém-se o espessamento dural da tenda do cerebelo à esquerda.
Mantém-se preenchimento por tecido de densidade de partes moles das cavidades matóideas com extensão à esquerda ao pavilhão auricular e tecidos de partes moles subcutâneos periauriculares”. A ATB foi atualizada e introduzido meropenem com vancomicina. Ao D16 iniciou terapêutica com heparina com melhoria clínica nos dias subsequentes, que foi suspensa após 12 dias de tratamento. No D27 de doença iniciou quadro com novo pico febril (38,8ºC) e cervicalgia, acompanhado por elevação da PCR para 5,9 mg/dL. A RM crânio-encefálica e cervical realizada ao D28 mostrou “sinais de otomastoidite bilateral, persistindo colecção infecciosa extra-axial – empiema – ao nível do ângulo ponto-cerebelar esquerdo com cerca de 7 mm de espessura. Não se observam sinais de trombose venosa sino-dural, verificando-se menor preenchimento do seio sigmóideo direito comparativamente ao contralateral. Após injecção endovenosa de contraste visualiza-se a existência de processo infeccioso laterocervical cervical esquerdo, envolvendo os espaços carotídeo e retrofaríngeo, com moldagem da via aérea. Não se observam colecções abcedadas. Coexiste extensão do processo inflamatório ao espaço parafaríngeo e aos planos musculares laterocervicais posteriores à esquerda.
Com o diagnóstico de abcesso foi novamente realizada intervenção cirúrgica para revisão da mastoidectomia. Os isolamentos de hemocultura, biópsia e exsudado obtido no procedimento cirúrgico foram sempre negativos para microrganismos aeróbios e anaeróbios. Realizou sorologia (IgG e IgM) para citomegalovirus que foram negativas. A criança teve alta após 45 dias de doença e 39 de internação. Em termos de ATB, cumpriu 9 dias de cefotriaxone, 39 dias de vancomicina, 8 dias de metronidazol e 31 de meropenem. Ficou com acompanhamento periódico em consulta externa de infecciologia, otorrinolaringologia e neurocirurgia. Atualmente encontra-se bem, está no ensino fundamental 1, pratica atividade física (Ballet e ginástica), sem dificuldade e não apresenta alterações aparentes no comportamento, função neurológica e aprendizagem. A audiometria de 21/07/2018 revela hipoacusia de transmissão do ouvido esquerdo para as frequências agudas. A RM de 22/07/2018 não apresenta alterações significativas.
Com base neste caso clínico real discuta os seguintes itens:
1) Dentro do nosso sistema de saúde pública qual o fluxo regular de atendimento para uma criança com otalgia ? Para esta criança qual o fluxo de atendimento esperado ?
2) Quais os faores de risco para as otites externas e otites médias.
3) Você médico geral da unidade de saúde primária como atuaria na prevenção destes dois agravos de saúde ?
4) Qual a flora microbiológica esperada nas otites externas e otite médias agudas.
5) É possível que o diagnóstico inicial de otite externa aguda esteja errado ? Porque ?
6) Descreva as alterações clínicas esperadas na história clínica, exame clínico de pacientes com otite externa aguda e otite média aguda.
7) Quais sinais e sintomas ao exame clínico alertam o médio geral para uma possível complicação de otite média aguda ?
8) Como são classificadas as complicações decorrentes das otites médias ?
9) Supondo-se que você é o médico geral que deu assistência inicial a este caso em qual momento você encaminharia este paciente para a assistência especializada ? Qual a avaliação mínima necessária que norteia este encaminhamento ?