Caso 1 – Puberdade precoce

Menina, 7 anos e 5 meses, veio encaminhada por telarca há 9 meses, sem outras queixas. Mãe relatou que teve diagnóstico de alergia à proteína do leite aos 3 anos e que fez uso de leite de soja até os 6 anos. A tia materna teve menarca aos 10 anos. Ao exame físico, apresentava estadio de Tanner M3P2, sem outras alterações.

Mãe teve menarca aos 12 anos e tia aos 10, sendo as alturas respectivas 1,67 e 1,57m.

• Provavelmente não teve puberdade precoce: menarca foi após os 9 anos de idade e não teve baixa estatura!
• Maturação precoce não determina potencial de crescimento, mas o seu padrão.
• A possibilidade dessa tia ser maturadora precoce aumentaria a possibilidade dessa ser uma hipótese diagnóstica importante para a sobrinha, entretanto a evolução do quadro é diferente e, por isso, afasta o diagnóstico

Lista de problemas:

• Telarca precoce (6 anos e 8 meses)
• Uso crônico de fitoestrógenos pela uso de leite de soja

Considerações iniciais:

• Aparecimento de sinais de puberdade precoce, pelo surgimento de telarca e pubarca antes dos 8 anos de idade
  • Há suspeita de alteração quando não há surgimento de sinais de puberdade nas meninas até os 13 anos de idade
  • Para meninos, considera-se o início dentro da normalidade a partir dos 9 e até os 14 anos
• Menarca precoce é apenas antes dos 9 anos de idade, mas deve-se avaliar como está o crescimento até o momento da menarca
  • Se a mãe tem 1,67 m e a tia 1,57 m não significa que uma delas tem alteração no crescimento, visto que pode haver alteração de até 18 cm no canal familiar (8-9 cm para cima e para baixo)
  • Altura de início da puberdade é o que mais influencia
    • 20-24 cm na menina
    • Existem variantes da normalidade: BEC e BEF, pode haver encaixa no canal familiar por ser um maturador lento (BEF) ou tardio (BEC) - precisa de acompanhamento para separar dos distúrbios (puberdade precoce, hipogonadismo)
    • Normalmente existe componente genético
• Menina pós-menarca cresce de 5-7cm. Na puberdade inteira, a menina cresce de 18 a 23cm (de M2 a M5)
  • A altura final depende da idade que entra na puberdade, porque todo mundo cresce mais ou menos o mesmo tanto
• Será que a menina é uma variante da normalidade: maturadora precoce? Existem alguns sinais que mostram que não
  • Antes do limite de 8 anos
  • Estadio de Tanner que está avançado para essa idade: M3P2 --> menarca existe no final de M3 e começo de M4
  • Quando há distúrbio de puberdade, geralmente a evolução é bem rápida, de forma distinta a ser uma maturadora rápida.
• Puberdade precoce: condição patológica - precisa parar a evolução
  • Avanço constitucional do crescimento e puberdade: variante da normalidade
    • Maturador rápido/precoce ou Avanço constitucional da puberdade
    • Varia na instalação da puberdade: progressão do estadio de Tanner é mais lenta!
    • Entra mais cedo na puberdade e progride lentamente - demora cerca de 3 anos para a menarca
  • Na puberdade há aceleração do progressão da puberdade - geralmente de 9 meses a 1 ano para ter a menarca
• Exposição a Desregulador endócrino
  • Substâncias que mimetizam hormônios, podendo atuar como agonistas ou antagonistas
    • Antigamente leite de soja em crianças com APLV pequenas antigamente era consagrado, mas hoje deve ser desestimulado
      • Fórmulas semi hidrolisadas e hidrolisadas, que dependem de um acompanhamento de perto da equipe da gastro e da nutrição: Pregomin e Neokate
    • Eixos envolvidos: puberal, tireoidiano, obesidade
      • Japão: hipotireoidismo e Hashimoto - uso de soja muito presente e cultural
  • Desregulam/quebram a fisiologia normal: podem interferir na fertilidade, obesidade, entre outros
  • Soja é um exemplo de desregulador endócrino, pela presença de fitoestrógenos, sendo não recomendado o uso crônico da soja em crianças com APLV, por exemplo
    • Atualmente há uma associação clara entre soja e surgimento de telarca precoce - grau de evidência ainda não é tão alto, mas crescente, visto que há uma dificuldade em relação a realização de estudos randomizados
  • Bisfenol-A (BPA), advindo do plástico, também é outro.
    • Também atua como desregulador endócrino, liberados com aquecimento - já comprovado com maior nível de evidência.
    • Deve haver orientação a não utilizar recipientes plásticos para aquecer comidas, dando preferência a vidros e louças - existem outros componentes que ainda não forma bem estabelecidos e que contém desreguladores endócrinos.
    • Por isso a orientação é não aquecer alimentos em recipientes de plástico.
  • Cosméticos também podem atuar como desreguladores, pela presença de xenoestrógenos que atuam no metabolismo. Dar preferência ao uso de produtos infantis para crianças.
  • Retirada desses desreguladores pode levar a regressão do avanço de telarca.

Gráfico de Estatura

• Até os 6 anos de idade crescia no +1 e após os 6,5 anos subiu para o +2
• Puberdade começou aos 6,5 anos: o primeiro sinal é o aceleramento do canal de crescimento - acelerou o crescimento na mesma faixa etária da pubarca