- Objetivos específicos dos exames complementares em DIP
- Identificar o patógeno
- Quando precisamos disso, precisa ser feito com rapidez
- O exame precisa ter boa especificidade
- O custo benefício precisa ser razoável
- Identificar padrões de resistência a antimicrobianos
- Particularmente importante em nasocomios
- Determinar o curso da infecção
- Vigilância epidemiológica
- Diagnóstico diferencial com doenças não infecciosas
- Quando identificar o patógeno?
- Infecção nosocomial (normalmente buscamos o patógeno específico)
- Não sendo necessária para as comunitárias para diagnóstico etiológico (porém tuberculosis precisa)
- Quadros graves
- Vigilância epidemiológica
- Influência sobre a decisão de tratar: a urgência do tratamento não necessariamente via definir a necessidade do patógeno, ocorre que descobriremos qual o patógeno, porém descobrir qual ele é, vai apenas definir em qual direção seguir e não deixa de tratar.
- Bacteremia e fungemia: o exame precisa ser escolhido de forma criteriosa
- Bacteremia e fungemia é determinante de sépse
- "Frequência universal de identificação de micro-organismos em hemocultura única: ~10%"
- Isso em casos com ou sem ixndicação e em coleta única!
- Quanto fazemos a coleta de maneira e com indicação adequadas, essa percentagem sobe pra quase 100% com alteração da quantidade.
- A hemocultura é o exame de escolha para suspeitas de bacteremia e fungemia!
- Buscar sempre colher a hemocultura e uma amostra do sítio de infecção!
- Técnica da hemocultura
- Durante o pico febril a carga viral, e a temperatura diminuí a viabilidade dos microbianos.
- Colher volumes maiores (40-60mL) com pequenos intervalos: cada coleta de 20mL, com 2 ou 3 coletas
- 10mL pra aeróbios e 10mL pra anaeróbios por coleta
- Para pacientes ebiátricos e pediátricos, estima-se o volume sanguíneo com um normograma e você colhe 1%
- Atenção: se você tem indicação de fazer hemocultura, é pra fazer corretamente com o volume adequado independente do estado hemodinâmico do paciente!
- Não existe tempo mínimo empiricamente determinado - mas pode ser simplesmente o tempo de preparar as seringas, rotular e guardar
- Você pode esperar a coleta terminar antes de começar o tratamento empírico
- Atenção para o papel da microbiota local
- Staphylococcus coagulase negativos costumam estar presentes na cavidade nasal e em outros locais
- Às vezes você precisa tomar uma decisão de aquele agente é o responsável pelo quadro clínico ou se ele só está lá porque a desinfecção não foi adequada
- Aumentando o volume de análise poderá ser aumentado para ter a sensibilidade aumentada.
- Se o volume final vai determinar a sensibilidade porque pegar mais de uma amostra?
- DIMINUIR A REDUÇÃO DE ERROS DA HEMOCULTURA.
- Como reduzir erros?
- Desinfecção adequada
- Coleta em sítios múltiplos e momentos diferentes
- Dispositivos de demora: pra verificar a infecção, usa-se o tempo de positividade
- Permite a automatização do processo
- É mais sensível que a contagem diferencial
- Sensor de gás carbônico detecta a produção de CO2 pelos microrganismos que estão no cateter (em caso de aeróbico): mede-se o tempo que demora pra essa produção alcançar o limiar de detecção
- Precocidade de pelo menos 2h confirma que o dispositivo tá infectado
- Cultura diferencial como determinante de infecção do desportivo
- Volume das amostras
- Há % para pacientes pediátricos, e o volume para pacientes adultos não são alterados.
- Mesmo que o paciente tenha febre, ou distúrbio hemodinâmico ⇒ Não há indicação de diminuição → uma vez que significa apenas 1% do volume de sangue do paciente.
- Interpretação dos resultados
- Podemos ter problema com: estafilococos coagulase-negativos
- Comuns na microbiota normal de vários lugares do corpo
- Ocorre em amostras repetidas
- Correção clínica é importante.
- Clínica é soberana sempre!
- Se o exame é discordante da clínica, acreditar na clínica
- Exemplo do prof: avô dele estava com suspeita de pielonefrite. Tanto na urina quanto no sangue apareceu E. coli, mas o do sangue era multirresistente (produzia ß lactamase). Ele estava há 3 dias em tratamento com um ß lactâmico e já estava melhorando - provavelmente teve contaminação da amostra
- Considerações gerais sobre outros fluidos corpóreos
- Bacterioscopia e fungoscopia não são muito sensíveis em algumas situações
- Exemplo: em sítios purulentos população de microrganismos é pequena, escarro, e líquido céfalo raquidiano (como para detecção da meningite, e elas não se confundem → Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae e Listeria monocytogenes)
- Transporte imediato
- Conduta diversa de acordo com o volume da amostra
- Se for volume maior, dá pra fazer mais testes
- Escarro e líquor são de fácil coleta, consegue volume suficiente para fazer uma inspeção microscópica por exemplo
- Se for volume menor, tem que escolher bem quais são os testes que vão ser realizados - maior sensibilidade e que fornecem mais informações
- Já uma amostra que necessitou de toracocentese, que precisou de ida ao centro cirúrgico, vamos fazer direto a cultura
- Amostras do trato respiratório
- Trato respiratório superior: suspeita de agente deve ser notificada ao laboratório
- Se você não informar, eles descartam a amostra - porque a microbiota do TRS é muito rica, então eles não podem dar um laudo sendo que você pode achar que um agente normal é o causador
- Fora infecções virais e algumas bactérias atípicas, é raro pedir
- Trato respiratório inferior
- Escarro (espontâneo e induzido)
- Para minimizar a contaminação, fazer gargarejo com antisséptico
- Se a amostra tiver células epiteliais, o laboratório não emite alguns laudos - mas se você já tiver uma suspeita, informar ao laboratório que independente disso eles podem emitir um laudo
- Lavado e escovado bronco-alveolar
- Biópsia transbrônquica
- Amostras genitourinárias
- Urina matinal do jato médio (em geral usamos como ITU ⇒ infecção do trato urinário)
- Matinal porque fica armazenada há mais tempo na bexiga: maior contato com as possíveis bactérias de lá
- Jato médio: o jato inicial limpa a uretra
- Usamos o jato inicial se a suspeita for de uretrite
- No caso de doença infeccionas sexuais
- Importância da bacterioscopia com Gram
- Microbiota: contaminante ou responsável pelo quadro?
- Amostras do trato digestivo