Monoartrites agudas e Gota

• Definição: processos inflamatórios que acometem somente uma articulação, por até 30 dias.
• Dor de padrão inflamatório, que acomete toda a junta.
• Sinais ao exame físico de inflamação ajudam o diagnóstico.
• As periartrites não acometem a junta toda, e as artralgias podem ser mecânicas.

Etiologias

• Traumas e sobrecargas → tenossinovite traumática.

  • O diagnóstico será feito através da anamnese.
  • Trauma → podem haver rupturas ligamentares, entorses.
  • Sobrecarga → por aumento de algumas atividades físicas também podem levar a artrite traumática (em especial em pacientes que tem lesões articulares prévias – osteoartrite artrite reumatóide).

• Artrites infecciosas → suspeitar de todas as monoartrites infecciosas.

  • Sinais de alerta
    • Sinais sistêmicos de infecção, como febre, redução do estado geral.
    • Porta de entrada, lesão de contiguidade, infecção disseminada.
    • Vida sexual ativa.
    • Imunodeficiência.
  • Microrganismos mais importantes
    • Staphylococcus aureus → agente mais comum (90% das artrites sépticas que não são sexualmente transmissíveis).
      • Presença de toxemia, febre alta.
      • Disseminação hematogênica, infecções cutâneas, flebites, pacientes hospitalizados.
      • Risco de septicemia, destruição articular e morte.
      • Tratamento: antibioticoterapia sistêmica empírica que cubra S. aureus após coleta de hemoculturas e culturas locais + drenagem de urgência.
    • Neisseria gonorrhoeae → ocorrem em pacientes sexualmente ativos.
      • Tem transmissão sexual, podendo ser sintomática ou não (assintomática principalmente em mulheres).
        • Uretrite, proctite, faringite.
    • Gonococcia disseminada → disseminação hematogênica da bactéria.
      • Mais comum em mulheres com formas assintomáticas, principalmente no período perimenstrual.
      • Manifestações: lesões cutâneas (poucas pústulas que podem ser necróticas), perihepatite (dor no hipocôndrio direito) e artrite (tenossinovite, poliartrite ou monoartrite).
      • Pesquisar a bactéria no endocérvice feminino e na uretra masculina + hemoculturas.
    • Tratamento do paciente e dos parceiros.
  • Demais patógenos → mais comuns em pacientes imunocomprometidos, em especial germes gram-negativos e infecções polimicrobianas.

• Artrites microcristalinas

  • Gota
  • Pseudogota → cristais de pirofosfato de cálcio

  Espondiloartrites soronegativas, artrite reumatoide, neoplasias hematológicas, osteoartrite também podem causar monoartrites agudas, mas são causas menos comuns.

Gota

• Fisiopatologia

  • A deposição de cristais de monourato de sódio (ácido úrico) ocorre quando ele ultrapassa o coeficiente de solubilidade. Esses cristais são fagocitados, gerando intensa resposta inflamatória e dor.

  • A hiperuricemia têm causas principalmente genéticas.

  • O ácido úrico é proveniente da degradação das purinas (20% da dieta e 80% do DNA).

    • O ácido úrico é excretado em sua maioria pelos rins, mas uma minoria é excretado pelo TGI.

  • Excreção renal do ácido úrico

    • Filtração glomerular → 100%
    • Reabsorção → 98-100%
    • Secreção → 50%
    • Reabsorção → 40-44%
    • Portanto, a cada ciclo de filtração, cerca de 6-10% do ácido úrico é excretado.

  • A hiperuricemia pode ser decorrente de hiperprodução ou de hipoexcreção.

    • A hipoexcreção é a causa mais comum de gota, por causas genéticas de dificuldade de secreção.

  • A hiperuricemia pode ser primária ou secundária.

    • A maior parte dos pacientes tem gota por mecanismos primários (genéticos).

    • As principais causas de gota secundária são:

      • Doenças neoplásicas na fase de quimioterapia → alopurinol para tratar neoplasias (sobretudo hematológicas).
      • Anemias hemolíticas
      • Psoríase → taxa de renovação celular
      • Insuficiência renal → hipoexcreção
      • Medicamentos, como aspirina em baixa dose, diuréticos tiazídicos, ciclosporina, quimioterápicos
      • Obesidade

    • Fatores genéticos

      • História familiar presente na maioria dos casos.
      • Mais comum em homens (por fatores hormonais) → estrógenos tem efeito uricosúrico. ▪ Herança poligênica.
      • Associação com síndrome metabólica, sobrepeso e obesidade com IMC > 25kg/m² (80%), hipertrigliceridemia (75-80%), hipercolesterolemia (50%), hipertensão arterial (50%), diabetes, aterosclerose.

    • Gota é um fator de risco independente para risco cardiovascular.

      • Hiperuricemia assintomática ≠ gota
        • Gosta é se ele desenvolveu doença
      • Hiperuricemia assintomática não demonstrou esse risco.

      

    Aspectos clínicos

    • Fases da gota
      • Crise de gota aguda
        • Ocorrem (nos homens) de 30 a 40 anos. Nas mulheres podem acontecer mais tardiamente.
        • Monoartrite de início abrupto, que atinge seu pico em poucas horas, com muita inflamação.
        • Acomete mais a 1ª metatarsofalangiana (base do dedão), mas pode acometer outras juntas.
          • base do dedão, pensar em gota
      • Fase intercrítica de gota
        • Fase assintomática entre crises agudas de gota.
        • As crises tendem a se tornar mais comuns, com intervalos menores.
      • Gota tofácea (forma crônica)
        • Formação de nódulos enrijecidos periarticulares, no subcutâneo, com preferência por locais frios, acrais.
        • Dor e tófus permanente.
        • Alterações radiográficas, com lesões ósseas líticas, etc.
        • A meta 5 e nas demais 6
      • Nefropatia → depósito de cristais nos túbulos e vias urinárias e doença tubulointersticial (nefropatia gotosa).
        • Depósito de cristais → nefrolitíase ou nefropatia úrica (aguda).
        • Nefropatia gotosa → leva a insuficiência renal crônica.
      • Mulheres podem ter formas atípicas, acometendo coluna, poliarticular.
    • Tratamento da gota e hiperuricemia assintomática
      • Educar o paciente sobre o curso da doença
      • Tratamento da fase aguda → não abaixar o ácido úrico, porque pode prolongar a crise.
      • Tratamento da hiperuricemia → uricosúrico ou inibidores da síntese do ácido úrico.
      • Recomendações dietéticas

    Diagnóstico das monoartrites agudas

    • Gota → dosar ácido úrico na crise E fora da crise de gota.
    • Sinoviálise