A provável causa do pneumotórax é essa fratura à esquerda por trauma contuso, com a formação de pneumotórax e enfisema subcutâneo.
Nesses caso seria justificada a descompressão em 2º EIC pela gravidade importante do quadro, que cursa com descompensação respiratória e hemodinâmica - quando ainda não houver possibilidade de RX ou TC na emergência, realizar punção. Se já estiver dentro da emergência, com possibilidade de drenagem definitiva, já é possível realizá-la.
Se houver alguma lesão na pele, não colocar o dreno no mesmo local da lesão.
Provavelmente não há ferida aberta, não havendo necessidade de curativo com 3 pontas, porque foi trauma contuso (não foi perfurante ou penetrante).
Pneumotórax aberto: tem indicação de curativo em três pontas!
Insuficiência respiratória: IOT e suporte ventilatório, com O2 e ventilação
Curativo de 3 pontas - medida emergencial (no atendimento pré-hospitalar): funciona como uma válvula, protege a lesão e impede que haja reentrada de ar pela lesão para alimentar o pneumotórax
Drenagem pleural: já melhora do pneumotórax e hemotórax
Síntese torácica - correção cirúrgica primária: fechamento da lesão, com redução da fratura de costelas, por meio da abertura ou aumento da incisão
Inventário da cavidade: avalia sangramento, retirada de coágulos (podem levar a tromboembolismo ou síndrome do coágulo retido), lavagem da lesão como soro aquecido, coagulação de vasos, redução das costelas com fio cirúrgico e fechamento de musculatura
Na imagem abaixo vemos pinça hemostática para realização de pontos, associada a coagulação de vasos com bisturi elétrico
Iniciar reposição volêmica pela possibilidade de lesão hemorrágica importante, com hipovolemia
Hemotórax
Enfisema subcutâneo e presença de apagamento de seio costo frênico à esquerda, com presença de conteúdo radiopaco à esquerda
Obstrução de via aérea por traumatismo ou por presença de tumores: atelectasia de lobo inferior à esquerda
Conduta:
MOV: estabilizar paciente e iniciar reposição com cristaloides
Drenagem do hemitórax comprometido - sangue sai sob pressão
Quando indicar toracotomia para correção da hemorragia:
Se acima de 1500 mL (instável): toracotomia --> considerar a reposição de hemoderivados
Se sangue continua sendo drenado em faixa de 150-200mL/h por 2 a 4 horas: toracotomia
Tamponamento Cardíaco
Presença da Tríade de Beck: abafamento de bulhas, turgência jugular e hipotensão
Ventrículo direito foi a provável câmara atingida - para manter-se vivo: provavelmente demanda cirurgia
Pericardiocentese: punção de marfan
FAST
Reposição volêmica
Janela pericárdica: aproveita a incisão da faca e avaliar o pericárdio, com maior incisão na região subxifoide para atingir o pericárdio e permitir saída de sangue presente - situação provisória à esternotomia
Considerada por muitos o padrão ouro para ferimento cardíaco, pois identifica ou exclui rapidamente a presença de lesão, é um técnica fácil, de alta sensibilidade e especificidade e baixa morbidade
Esternotomia ou toracotomia postero-lateral
Tórax Instável: fraturas de costela, com lesão de intercostais e presença de sangue na pleura
Alargamento do mediastino: congestão/condensação pulmonar do lado esquerdo, pela presença de tamponamento do mediastino e pericárdio. Não apresenta pneumotórax.
Conduta:
Instável: toracotomia
Estável: arteriografia, EDA, broncoscopia, esofagograma
Janela pericárdica e TAC tórax/mediastino
Lesão Diafragmática