Traumatismo Cranioencefálico

Introdução

• TCEs são o tipo de trauma mais comumente encontrados em emergências, sendo uma grande causa de morbimortalidade, especialmente em grandes cidades
  • 50% das internações da neurocirurgia - 30 pacientes no PS por dia (HBDF)
  • 5-15% podem ir à óbito
  • 40-50% de morbidade
• Causas:
  • Acidente automobilístico
  • Atropelamento
  • Agressão - podem ser mais frequentes que acidentes automobilísticos
  • Quedas
• Muitos pacientes com trauma severo morrem antes de chegarem ao hospital e 90% das mortes por trauma pré-hospitalares ocorrem por TCE.
• Importante causa de deficiências neuropsicológicas nos sobreviventes.
• Objetivo principal → prevenir trauma secundário ao cérebro.
  • Oxigenação adequada;
  • Manter pressão arterial em um nível que seja suficiente para garantir perfusão cerebral.
  • Encaminhar a serviço com neurocirurgião se for constatado TCE com necessidade de avaliação por neurocirurgião.
    • A realização de TC de crânio não deve atrasar a transferência do paciente para um centro com capacidade de intervenção neurocirúrgica definitiva.

Anatomia do crânio

• Couro cabeludo → área intensamente vascularizada, cuja lesão pode levar a grandes hemorragias.
• Base do crânio → área irregular, que pode provocar lesões no encéfalo conforme há aceleração ou desaceleração.
  • Fossa anterior → lobos frontais.
  • Fossa média → lobos temporais.
  • Fossa posterior → tronco cerebral inferior e cerebelo.
• Meninges
  • Dura-máter → se adere firmemente a superfície interna do crânio.
    • Em algumas regiões se divide em duas camadas que englobam os seios venosos.
    • O seio sagital superior drena bilateralmente para os seios transversos e sigmoides → lesões provocam grandes hemorragias.
  • Artérias meníngeas → localizam-se entre a dura-máter e a camada interna do crânio, no espaço epidural.
    • Fraturas de crânio que laceram essas artérias causam hematomas epidurais.
    • A mais comumente lesada é a artéria meníngea média, localizada acima da fossa temporal.
    • Outras causas de hematomas epidurais são o rompimento de seios venosos, mas que são menos graves e se expandem mais devagar.
  • Aracnóide → localizada abaixo da dura-máter, separada pelo espaço subdural.
    • Lesões de vasos que vão da superfície do cérebro para os seios venosos pelo espaço subdural provocam hematomas subdurais.
  • Pia-máter → firmemente ligada a superfície do cérebro.
    • O LCR preenche o espaço entre a aracnoide e a pia-máter → espaço subaracnoide.
    • Hemorragias nesse espaço são denominadas de hemorragia subaracnoide, frequentemente associadas a contusão cerebral e lesões em vasos da base do crânio.
• Encéfalo
  • Cérebro
    • Hemisfério esquerdo → contém o centro da linguagem em praticamente todos os destros e em 85% dos canhotos.
    • Lobo frontal → funções executivas, emoções e funções motoras. No lado dominante controla a expressão da fala (área motor da fala).
    • Lobo parietal → função sensorial e orientação espacial.
    • Lobo temporal → memória.
    • Lobo occiptal → visão.
  • Tronco cerebral
    • Mesencéfalo e ponte superior → sistema reticular ativador, responsável pelo nível de alerta.
    • Bulbo → contém os centros cardiorrespiratórios.
    • Cerebelo → coordenação e equilíbrio.
• Sistema ventricular → espaços preenchidos por LCR.
  • O LCR é produzido constantemente nos ventrículos e absorvidos na superfície do cérebro.
  • A presença de sangue no LCR impede a sua reabsorção, podendo gerar aumento da pressão intracraniana.
  • Edema, lesões de massa podem causar diminuição de tamanho ou deslocamento dos ventrículos, que normalmente são simétricos.
• Compartimentos intracranianos → o tentório cerebelar divide a cavidade intracraniana em compartimentos supratentoriais e infratentoriais.
  • O mesencéfalo passa através de uma abertura chamada hiato tentorial.
  • O nervo oculomotor (NC III) corre ao longo da borda do tentório e pode ficar comprimido contra ele durante herniação do lobo temporal.
  • Fibras parassimpáticas que contraem as pupilas encontram-se na superfície do terceiro nervo craniano → compressão dessas fibras superficiais durante herniação causa dilatação pupilar devido a atividade simpática, muitas vezes referida como uma “pupila estourada”.

• A parte do cérebro que geralmente hernia através do hiato tentorial é a parte medial do lobo temporal, conhecida como uncus.

• A herniação uncal causa compressão do trato corticoespinhal (piramidal) no mesencéfalo. O trato motor cruza a nível do forame magno, então a compressão no mesencéfalo resulta em hemiparesia contralateral associada a dilatação pupilar ipsilateral.

Fisiologia